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降低脑室外引流术后的感染措施

2019-08-10 04:57      点击次数:

法国格勒诺布尔神经科学研究所麻醉与复苏科的Julia Champey等回顾性分析3家法国大学附属医院重症监护室的EVD术后发生感染的对比,证实通过每日CSF取样送检、严密监测CSF实验室数据,可以达到降低EVD后感染目的。 脑室外引流术(external ventricular drain,

  法国格勒诺布尔神经科学研究所麻醉与复苏科的Julia Champey等回顾性分析3家法国大学附属医院重症监护室的EVD术后发生感染的对比,证实通过每日CSF取样送检、严密监测CSF实验室数据,可以达到降低EVD后感染目的。

  脑室外引流术(external ventricular drain,EVD)是治疗脑积水、降低颅内压和监测颅内压(ICP)的重要手段,但也可能发生颅内感染、颅内出血和引流管堵塞等并发症。目前认为,与EVD相关的颅内感染危险因素有,EVD的留置时间、全身感染状况、脑室内出血、颅底骨折合并脑脊液(CSF)漏、导管操作不当和EVD渗漏等。由于缺乏严格的临床数据,大多数关于EVD管理的建议都是依据专家的意见。法国格勒诺布尔神经科学研究所麻醉与复苏科的Julia Champey等回顾性分析3家法国大学附属医院重症监护室的EVD术后发生感染的对比,证实通过每日CSF取样送检、严密监测CSF实验室数据,可以达到降低EVD后感染目的。

  研究纳入2010年1月至2014年4月在法国格勒诺布尔、马赛和圣艾蒂安三所大学附属医院ICU收治的留置EVD并在ICU留驻超过24h的患者;排除因颅内感染而置入EVD,以及置入抗菌EVD导管的患者。

  在格勒诺布尔医院,每天从患者的EVD导管远端采集CSF样本5-10ml,送检白细胞计数、蛋白质、葡萄糖和微生物。怀疑EVD导管有细菌或感染时,首先替换EVD导管远端。如果CSF细菌培养阳性、合并C反应蛋白和白细胞计数的变化,考虑拔除EVD管。一旦确定CSF存在感染或患者出现神经功能恶化伴发热,在明确病原微生物之前,给予经验性抗生素治疗。在无禁忌的前提下,拔除EVD导管前1小时向脑室内注射阿米卡星10毫克,夹紧引流管30分钟后拔除。

  马赛、圣艾蒂安医院是在临床怀疑感染时进行CSF采样。一旦CSF检查发现细胞计数、葡萄糖和蛋白质异常,将整套EVD装置拔除;同时静脉注射抗生素,与格勒诺布尔ICU的用法相同,但脑室外引流管拔除前未进行脑室内给药。

  结果显示,在格勒诺布尔医院的221例患者中,与EVD相关感染的平均累积发生率为1.4%(95% CI,0.0%-2.9%),远远低于马赛医院的7.2%(95% CI,2.4%-12.0%)及圣艾蒂安医院9.2%(95% CI,4.2%-14.2%)。挂牌玄机图。如果进一步考虑EVD的留置时间,发现马赛和圣艾蒂安医院EVD后CSF感染的风险明显高于格勒诺布尔医院。

  感染的早期诊断十分重要。CSF采样可以每日常规进行,也可以根据需要进行。作者指出,格勒诺布尔医院ICU采用严格封闭的EVD装置(图1),每日CSF采样并不导致脑脊液感染率上升,而有助于早期发现感染和恰当干预。

  图1. 格勒诺布尔医院ICU采用的EVD装置示意图。a.脑室外引流管的脑室段;b.近端注射部位,不能用于CSF采样;c.引流CSF的三通开关;d.ICP监测器;e.测量ICP时用的夹钳;f.CSF收集器;g.CSF采样部位及收集袋。

  脑脊液采样是在收集器后面进行的。格勒诺布尔医院CSF培养的阳性患者数量超过EVD后感染患者。其中,3例脑室炎患者在诊断前24小时CSF白细胞增多超过500个/mm3;说明每日CSF采样与其感染风险上升无相关性,反而有助于早期干预;实施EVD的捆绑(Bundle)管理可将EVD相关的感染风险降到最低。所谓捆绑管理,包括医生、护士等各个层面的培训;开展多种干预措施预防脑脊液感染,如无菌操作、应用无菌敷料、导管置于皮下隧道和使用EVD封闭装置等;对怀疑脑脊液感染的病例必须迅速处理,更换引流管的远端,加快脑脊液的引流速度,或拔除整个脑脊液外引流装置。

  作者认为,严格遵守EVD捆绑管理原则,采取每天脑脊液取样检查,及时发现异常并及时干预,有可能有效地控制与EVD相关的感染。

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